Переломы костей голени

Надколенник – это кость, которую зачастую называют коленной чашечкой. Данная кость, хоть и имеет небольшой размер, но является очень важной. Надколенник играет роль щита, «защищающего» сустав от травм. При получении травм в большинстве случаев страдает именно щит, поэтому переломы надколенника являются довольно частым явлением.

При выборе метода лечения врач учитывает два основных фактора – характер перелома и смещение отломков. Существуют стабильные (без тенденции к смещению) и нестабильные (либо уже сместившиеся, либо те, которые потом могут сместиться) переломы.

Первый вид переломов можно лечить консервативным методом.

Но в случаях, когда отломки смещены более, чем на три миллиметра, а также если имеются ступеньки на суставной поверхности высотой, более 2 миллиметров, выполняют операцию. В ходе операции врач сопоставляет отломки, восстанавливает суставную поверхность и фиксирует надколенник (выполняет остеосинтез).

Записаться на бесплатную консультацию врача:

Перелом со смещением невозможно устранить без проведения операции, поскольку это может привести либо к возникновению сильного артроза надколенно-бедренного сустава, являющегося основной составляющей коленного сустава, либо к тому, что надколенник не срастётся и разгибание в колене будет невозможным. Помимо этого при консервативном лечении сустав длительное время обездвижен, из-за чего впоследствии его очень трудно разработать. Правильный метод фиксации отломков помогает намного раньше начать движения в коленном суставе и сохранить его.

Варианты остеосинтеза

Сопоставление и скрепление отломков при поперечных переломах осуществляется с помощью специальной медицинской проволоки и спиц. Данный метод назван в честь своего изобретателя – Вебера.

В некоторых случаях скрепление отломков осуществляют при помощи винтов либо винтов и проволоки.

Рис. 1. Варианты фиксации отломков

Многооскольчатые переломы для соединения отломков между собой также требуют использования винтов и проволоки.

Рис. 2. Варианты скрепления отломков при многооскольчатых переломах

В случаях, когда происходит отрывной перелом нижнего края надколенника, линия перелома которого не проходит по суставной поверхности, этот отломок удаляют, подшивая связку надколенника.

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Сложность лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости заключается в необходимости точной репозиции суставной поверхности и стабильной фиксации отломков.

Оперативное лечение

Благодаря оперативному лечению переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, возможна более точная репозиция, а также раннее начало движений в коленном суставе, чего достигают методом скрепления костных отломков винтами либо пластинами и винтами (метод остеосинтеза). В некоторых случаях во время проведения операции для достижения максимально точного восстановления суставной поверхности проводят артротомию. Артротомия представляет собой вскрытие коленного сустава. Однако существует современный минимально травматичный способ – артроскопия. Артроскопия даёт возможность через очень маленький прокол (длиной 1 см) ввести мини-видеокамеру, которая позволит визуализировать весь процесс, происходящий во время операции. В зависимости от протяжённости линии перелома, а также характера её хода зависит метод остеосинтеза (винтом либо пластиной и винтами). Осуществление остеосинтеза винтами возможно через небольшие разрезы (длиной 1-2 см). В случае остеосинтеза пластиной и винтами чаще всего необходим более длинный разрез. Благодаря достижениям современной медицины, остеосинтез пластинами и винтами выполняют малоинвазивным путём, производя несколько мини-разрезов. Во время операции врач может оценить точность сопоставления отломков, благодаря обязательному рентгенологическому контролю.

Рис. 1. Остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости: стягивающими винтами, пластиной при внесуставном переломе (красная линия на рисунке в центре), пластиной при вдавленном переломе с костной пластикой

Ещё одним эффективным способом фиксации отломков при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости является метод фиксации стержнем.

Рис. 2. Фиксация отломков при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости универсальным большеберцовым стержнем

Перелом дистального метаэпифиза возникает в результате воздействия осевых компрессирующих сил.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяют при:

• закрытых низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости без наличия значительного смещения отломков и при отсутствии повреждения покровных тканей;
• низкоэнергетических травмах у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей соматической патологией.

Консервативное лечение показано в редких случаях. Оно заключается в закрытой репозиции с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой. Далее происходит фиксация без осевой нагрузки. В последствии разрешено постепенно увеличивать осевую нагрузку до полной, а после – снимают гипсовую фиксацию и накладывают эластичную повязку либо ортез, проводят курс механотерапии, ЛФК, разрабатывают движения.

Оперативное лечение

В большинстве случаев при переломах дистального метаэпифиза применяют метод хирургического лечения, при этом уделяя особое внимание состоянию мягких тканей и бережному отношению к ним, поскольку то, насколько они повреждены, влияет на итог лечения перелома дистального метаэпифиза.

Основные виды хирургического лечения перелома дистального метаэпифиза:

1. Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
2. Закрытая репозиция, при которой возможно использование малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.

Стандартный метод остеосинтеза при переломах пилона включает в себя четыре этапа:

1. Восстановление малоберцовой кости.
2. Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости.
3. Пластика дефектов кости.
4. Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной.

Варианты доступа при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза:

• передне-медиальный доступ (врач производит прямой разрез кнаружи от гребня большеберцовой кости, а после – направляется кнутри над голеностопным суставом в направлении верхушки медиальной лодыжки);
• задне-латеральный доступ представляет собой прямой или немного дугообразный разрез кзади от гребня малоберцовой кости; вариант используют для остеосинтеза малоберцовой кости, очень важный момент – избежать повреждения поверхностного малоберцового нерва.

Рис. 1. Передне-медиальный доступ к большеберцовой кости

Рис. 2. Задне-латеральный доступ к малоберцовой кости (стрелка показывает расстояние между разрезами (не менее 7 см.)

Импланты

Чаще всего для остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза используют накостную 1/3 трубчатую пластину, применяемую по задне-наружной поверхности в противоскользящем положении. Если происходит сложный перелом, то используют пластину LCP-DCP 3,5 мм, либо интрамедуллярный стержень при тяжёлых мягкотканных повреждениях, приводимый ретроградно через верхушку наружной лодыжки.

Рис. 3. 1/3 Трубчатая LCP-пластина (титановый сплав)

Для большеберцовой кости применяют пластину, по форме напоминающую «лист клевера», устанавливаемую по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости для выполнения опорной функции.

Восстановить суставную поверхность большеберцовой кости позволяют стягивающие винты 3,5 и 4,5 мм, устанавливаемые за пределами отверстий пластины.

Техника оперативного лечения перелома дистального метаэпифиза:

1) Процесс восстановления малоберцовой кости

Простые переломы вправляют с помощью специальных щипцов. Врач производит стабилизацию по наружной или задней поверхности малоберцовой кости в противоскользящем режиме. А позволяет это сделать 1/3 трубчатая пластина. В некоторых случаях используют стягивающий винт, который создаёт межфрагментарную компрессию между отломками. На этом этапе происходит осуществляется репозиция латерально-«ключевого» фрагмента большеберцовой кости. Ко сложным комплексным переломам применяют непрямой способ вправления с восстановлением длины, осевых и ротационных взаимоотношений. Врач производит мостовидную фиксацию длинной пластиной.

2) Этап восстановления суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости

В случаях наличия нескольких фрагментов суставной поверхности с импакцией костной ткани восстанавливают длину и осевые взаимоотношения, используя внешний дистрактор. Каждый фрагмент вправляют по порядку, при этом используя суставную поверхность таранной кости в качестве шаблона для восстановления равности между собой суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Осуществить промежуточную фиксацию позволяют спицы и/или репозиционные щипцы. Чтобы предотвратить образование ступеньки при окончательной стабилизации, параллельно суставной поверхности врач проводит спицы. Окончательную фиксацию осуществляют с помощью стягивающих винтов с созданием межфрагментной компрессии.

3) Проведение костной пластики дефектов кости

В случаях, когда дистальная суставная поверхность большеберцовой кости проседает, и при этом образовывается метафизарный костный деффект, всегда дефект замещают с помощью аутокостной или других видов костной пластики. Зачастую пластику проводят перед остеосинтезом с помощью опорной пластины, которую впоследствии размещают в месте пластики.

Рис. 4. Применение опорной LCP-пластины

Рис. 5-6. Установка пластины с помощью малоинвазивной техники

Рис. 7. Стягивающие винты, фиксируемые в розовой области (рис. 6)

4) Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной

Прежде, чем установить пластину, её изгибают, согласно контуру передней или медиальной поверхности большеберцовой кости, учитывая при этом место с наибольшим дефектом костной ткани.

Переломы диафиза костей голени составляет примерно 17% от всех переломов скелета. Чаще всего данный вид переломов происходит в нижней трети кости. В этой области большеберцовая кость имеет наименьшую прочность и объём, а также именно здесь кости менее всего покрыты мышцами. Эти два фактора способствуют большей доступности костей для действия травмирующей силы.

Оперативное лечение

На сегодняшний день существует такой метод оперативного лечения перелома диафиза костей как интрамедулярный остеосинтез гвоздём без рассверливания костномозгового канала с блокированием винтами. Основной принцип данного метода – закрытая репозиция с интрамедуллярным введением стержней тонкого диаметра без рассверливания костномозгового канала.

Рис. 1. Рентгенограмма перелома костей голени до и после остеосинтеза стержнем и пластиной

В современной медицине применяют такой метод лечения диафиза костей голени как минимально-инвазивный накостный остеосинтез закрытых переломов костей голени.

К данному методу также относят: закрытый остеосинтез интрамедуллярным гвоздём без рассверливания, наложение аппарата наружной фиксации, применение биологического остеосинтеза подкожной пластинкой с непрямой репозицией без обнажения области перелома. Но большая часть специалистов к данному виду оперативного лечения относит последний метод оперативной фиксации.

Минимально-инвазивный накостный остеосинтез заключается в фиксации перелома пластиной LCP или PC-FiX, которую вводят через два маленьких разреза, избегая анатомической репозиции и межфрагментарной компрессии. Данный вид фиксации места перелома позволяет полностью сохранить кровообращение мягких тканей, расположенных вокруг кости, что обеспечивает сращение простых и более сложных переломов костей голени без осложнений.

В большинстве случаев под минимально-инвазивным остеосинтезом понимают остеосинтез метафизарных и метадиафизарных переломов. При диафизарных переломах голени применяют метод UTN. При переломах, которые расположены близко к суставам, биологический остеосинтез пластиной относят к стандартным методам лечения.

Рис. 2. Рентгенограмма остеосинтеза костей голени пластиной

Лодыжка представляет собой костный отросток, образующий голеностопный сустав. В большинстве случаев переломы лодыжек являются результатом падения на ноги, а также различных спортивных травм.

Основным методом лечения переломов лодыжек является открытая репозиция и остеосинтез пластиной.

В ходе операции при помощи скальпеля в местах перелома врач производит надрезы. Специальная промывная система позволяет промыть костные осколки. Далее врач выполняет репозицию костных осколков и фиксирует их с помощью пластин и винтов.

Рис. 1. Дистальная малоберцовая LCP-пластина для фиксации переломов лодыжек

Рис. 2-3. Винты для фиксации пластин при переломах лодыжек

Данные современные методы фиксации костных отломков при переломах лодыжек позволяют пациенту в кратчайший срок встать на ноги и вернуться в привычный ритм жизни.