Задать вопрос Обратный звонок

Переломы дистального метаэпифиза

Перелом дистального метаэпифиза возникает в результате воздействия осевых компрессирующих сил.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяют при:

  • закрытых низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости без наличия значительного смещения отломков и при отсутствии повреждения покровных тканей;
  • низкоэнергетических травмах у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей соматической патологией.

Консервативное лечение показано в редких случаях. Оно заключается в закрытой репозиции с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой. Далее происходит фиксация без осевой нагрузки. В последствии разрешено постепенно увеличивать осевую нагрузку до полной, а после – снимают гипсовую фиксацию и накладывают эластичную повязку либо ортез, проводят курс механотерапии, ЛФК, разрабатывают движения.

Оперативное лечение

В большинстве случаев при переломах дистального метаэпифиза применяют метод хирургического лечения, при этом уделяя особое внимание состоянию мягких тканей и бережному отношению к ним, поскольку то, насколько они повреждены, влияет на итог лечения перелома дистального метаэпифиза.

Основные виды хирургического лечения перелома дистального метаэпифиза:

  1. Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
  2. Закрытая репозиция, при которой возможно использование малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.

Стандартный метод остеосинтеза при переломах пилона включает в себя четыре этапа:

  1. Восстановление малоберцовой кости.
  2. Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости.
  3. Пластика дефектов кости.
  4. Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной.

Варианты доступа при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза:

  • передне-медиальный доступ (врач производит прямой разрез кнаружи от гребня большеберцовой кости, а после – направляется кнутри над голеностопным суставом в направлении верхушки медиальной лодыжки);
  • задне-латеральный доступ представляет собой прямой или немного дугообразный разрез кзади от гребня малоберцовой кости; вариант используют для остеосинтеза малоберцовой кости, очень важный момент – избежать повреждения поверхностного малоберцового нерва.

Передне-медиальный доступ к большеберцовой кости

Рис. 1. Передне-медиальный доступ к большеберцовой кости

Задне-латеральный доступ к малоберцовой кости (стрелка показывает расстояние между разрезами (не менее 7 см.)

Рис. 2. Задне-латеральный доступ к малоберцовой кости (стрелка показывает расстояние между разрезами (не менее 7 см.)

Импланты

Чаще всего для остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза используют накостную 1/3 трубчатую пластину, применяемую по задне-наружной поверхности в противоскользящем положении. Если происходит сложный перелом, то используют пластину LCP-DCP 3,5 мм, либо интрамедуллярный стержень при тяжёлых мягкотканных повреждениях, приводимый ретроградно через верхушку наружной лодыжки.

1/3 Трубчатая LCP-пластина (титановый сплав)

Рис. 3. 1/3 Трубчатая LCP-пластина (титановый сплав)

Для большеберцовой кости применяют пластину, по форме напоминающую «лист клевера», устанавливаемую по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости для выполнения опорной функции.

Восстановить суставную поверхность большеберцовой кости позволяют стягивающие винты 3,5 и 4,5 мм, устанавливаемые за пределами отверстий пластины.

Техника оперативного лечения перелома дистального метаэпифиза:

1) Процесс восстановления малоберцовой кости

Простые переломы вправляют с помощью специальных щипцов. Врач производит стабилизацию по наружной или задней поверхности малоберцовой кости в противоскользящем режиме. А позволяет это сделать 1/3 трубчатая пластина. В некоторых случаях используют стягивающий винт, который создаёт межфрагментарную компрессию между отломками. На этом этапе происходит осуществляется репозиция латерально-«ключевого» фрагмента большеберцовой кости. Ко сложным комплексным переломам применяют непрямой способ вправления с восстановлением длины, осевых и ротационных взаимоотношений. Врач производит мостовидную фиксацию длинной пластиной.

2) Этап восстановления суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости

В случаях наличия нескольких фрагментов суставной поверхности с импакцией костной ткани восстанавливают длину и осевые взаимоотношения, используя внешний дистрактор. Каждый фрагмент вправляют по порядку, при этом используя суставную поверхность таранной кости в качестве шаблона для восстановления равности между собой суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Осуществить промежуточную фиксацию позволяют спицы и/или репозиционные щипцы. Чтобы предотвратить образование ступеньки при окончательной стабилизации, параллельно суставной поверхности врач проводит спицы. Окончательную фиксацию осуществляют с помощью стягивающих винтов с созданием межфрагментной компрессии.

3) Проведение костной пластики дефектов кости

В случаях, когда дистальная суставная поверхность большеберцовой кости проседает, и при этом образовывается метафизарный костный деффект, всегда дефект замещают с помощью аутокостной или других видов костной пластики. Зачастую пластику проводят перед остеосинтезом с помощью опорной пластины, которую впоследствии размещают в месте пластики.

Применение опорной LCP-пластины

Рис. 4. Применение опорной LCP-пластины

Установка пластины с помощью малоинвазивной техники

Установка пластины с помощью малоинвазивной техники

Рис. 5-6. Установка пластины с помощью малоинвазивной техники

Стягивающие винты, фиксируемые в розовой области (рис. 6)

Рис. 7. Стягивающие винты, фиксируемые в розовой области (рис. 6)

4) Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной

Прежде, чем установить пластину, её изгибают, согласно контуру передней или медиальной поверхности большеберцовой кости, учитывая при этом место с наибольшим дефектом костной ткани.