Перелом бедренной кости

В большинстве случаев при переломе шейки бедра применяют оперативный метод лечения.

На сегодняшний день существует несколько вариантов оперативного лечения. Остановимся подробнее на каждом из них.

1. Остеосинтез тремя винтами.

В большинстве случаев у молодых пациентов фиксацию выполняют тремя большими винтами, которые бывают каннюлироваными (с полным каналом внутри). Если врач использует данный вид винтов, сначала он вводит в кость тонкие металлические спицы, на наиболее удачно расположенные из которых одевает винты и ввинчивает в кость.

Остеосинтез тремя винтами при переломе шейки бедра у молодых пациентов помогает обеспечить быстрое и точное выполнение операции. Вероятность сращения и стабильность фиксации повышаются за счёт того, что винты сдавливают между собой отломки кости.

Записаться на бесплатную консультацию врача:

Рис. 1. Остеосинтез тремя винтами

Рис. 2. Остеосинтез системой DHS (динамическим бедренным винтом)

2. Остеосинтез системой DHS.

Существует также и другой метод фиксации отломков, при котором врач использует более массивные металлические конструкции – компрессионный бедренный винт DHS, компрессионный мыщелковый винт DHS. Поскольку данные фиксаторы являются довольно громоздкими, то в случаях, когда сломана только шейка бедра, врач зачастую использует несколько отдельных винтов.

3. Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Данный метод лечения перелома шейки бедра чаще всего применяют при значительном смещении отломков, сложном переломе шейки бедра у пожилых пациентов. В таких случаях возрастает риск несращения перелома, остеонекроза головки и шейки бедренной кости.

Существует два вида эндопротезирования тазобедренного сустава:

– однополюсное эндопротезирование (замещение только шейки и головки бедренной кости);

– двуполюсное или тотальное эндопротезирование (замещение шейки с головкой и вертлужной впадины).

При тотальном эндопротезировании используют бесцементную фиксацию пресс-фит (press-fit) – фиксация компонентов эндопротеза за счёт вколачивания в кость в ходе операции. В дальнейшем кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. При использовании бесцементной фиксации чашка эндопротеза также имеет пористое покрытие для дальнейшего прорастания кости. В некоторых случаях чашку дополнительно фиксируют винтами.

Бесцементный метод фиксации чаще применяют для оперирования молодых пациентов. Данный метод обеспечивает надёжную фиксацию благодаря высокой плотности кости, он является благоприятным в случаях, когда может понадобиться повторная операция по замене эндопротеза.

Рис. 3. Тотальное бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра:

слева – рентгенограмма после операции;

справа – внешний вид бесцементного эндопротеза с пористой поверхностью

При переломах шейки бедра у пожилых пациентов чаще всего применяют фиксацию эндопротезов особым полимерным цементом, способствующим быстрой и надёжной фиксации даже если прочность и плотность костей снижена.

Рис. 4. Эндопротез цементной фиксации

Цементные и бесцементные модели эндопротезов отличаются между собой принципами их фиксации. Покрытие бесцементных компонентов эндопротеза является пористым или гидроксиапатитовым. Данный вид устанавливается в кость таким образом, что в дальнейшем кость врастает в поверхность импланта. Бесцементные эндопротезы фиксируют в кости специальным полимерным цементом, в большинстве случаев изготовленным из полиметилметакрилата.

Если пациент с переломом шейки бедра ещё более преклонного возраста, ему необходимо выполнить более щадящую операцию. В таком случае обычно врач заменяет только шейку и головку бедренной кости, вертлужная впадина при этом сохраняется.

Рис. 5. Цементная и бесцементная фиксация ножек эндопротеза

Преимуществами данного вида операции являются: уменьшение длительности операции, сокращение кровопотери и улучшение переносимости операции. При использовании данного метода лечения используют однополюсные эндопротезы, головка которых контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Данную операцию выполняют пожилым пациентам в очень тяжёлом состоянии, поскольку она носит самый щадящий характер.

Для того, чтобы уменьшить износ суставного хряща, уменьшают трение между хрящом и головкой эндопротеза. С этой целью головку изготавливают в виде двух полусфер, вложенных одна в другую. В таком случае движения в суставе осуществляются между полусферами, благодаря чему уменьшается износ и разрушение суставного хряща. Данный вид эндопротезов получил название «биполярный».

Рис. 6. Биполярные и монополярные эндопротезы тазобедренного сустава

Рис. 7. Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента после биполярного эндопротезирования

Чрезвертельный перелом бедра представляет собой нарушение целостности верхней части бедренной кости (между основанием шейки бедра и подвертельной линией).

Лечение

Лечение чрезвертельного перелома бывает консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Данный метод применяют для лечения пациентов, у которых существуют риски при проведении операции, а также при вколоченных переломах без болевого синдрома.

Консервативный метод лечения может быть представлен скелетным вытяжением. Сначала идёт наложение груза от 3-х кг, при этом груз постепенно увеличивают. Результатом такого лечения является правильное положение отломков. Срок скелетного вытяжения составляет 1,5-2 месяца, у пожилых пациентов – около 6 недель. Полное восстановление наступает через 6-12 месяцев.

Оперативное лечение

Цель оперативного лечения – скорейшая мобилизация пациента и восстановление функции конечности. Для этого врач вправляет отломки и проводит их стабильную фиксацию в нужном месте.

Закрепить отломки в правильном положении в большинстве случаев позволяют динамические бедренные винты или угловые пластины 1113000-150°. Преимуществом динамических винтов является то, что они способствуют перенесению части нагрузки на кость, в отличие от других жёстких имплантов.

Операцию можно проводить как под местной, так и под общей анестезией, выбор которой зависит от сложности травмы. Пациента укладывают на спину и производят разрез вниз от верхушки большого вертела. Отломки кости восстанавливают путём вытяжения бедра по всей длине. Фиксацию перелома осуществляют при помощи спиц таким образом, чтобы удалось свободно установить динамический винт. Врач вводит в шейку бедра контролирующую спицу. В центр бедренной головки вводят спицу через отверстие, которое просверливают двухмиллиметровым сверлом на 2 см кзади и на 2,5 см ниже ската большого вертела.

Уже в ближайшие дни после проведения операции пациент может вставать на костыли и нагружать конечность.

Если операцию проводят очень пожилым пациентам, в большинстве случаев применяют более щадящий вариант, а именно – фиксацию отломков штифтом через маленькие разрезы.

Современным методом фиксации отломков при чрезвертельном переломе бедра является метод фиксации стержнем, представленным на рис. 1. Данный метод лечения чрезвертельного перелома бедра позволяет максимально быстро поставить пациента на ноги и вернуть его в привычный ритм жизни.

Рис. 1. Проксимальный бедренный стержень PFN для фиксации отломков при чрезвертельном переломе бедра

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Лечение

Оперативное лечение

Данный метод лечения применяют в большинстве случаев подвертельных переломов, для фиксации которых используют:

1. Блокирующиеся интрамедулярные стержни для проксимального отдела бедренной кости PFN:

– блокирующиеся интрамедулярные стержни первой генерации, позволяющие сохранить целостность большого и малого вертелов бедренной кости;

– стержни второй генерации, позволяющие фиксировать переломы с повреждённым заднемедиальным кортикальным слоем.

2. Угловые пластины 95° и динамический мыщелковый винт.

Данный вид пластин используют при подвертельных переломах с повреждением обоих вертелов бедренной кости, при этом врач фиксирует большой вертел при помощи клинка пластины, а для фиксации малого использует проведенные через него шурупы. Данный вид фиксирующих устройств способствует нейтрализации действия компрессионных сил на кортикальный слой по заднемедиальной поверхности, тем самым влияя на восстановление заднемедиального комплекса.

3. Динамический бедренный винт чаще всего применяют в случаях, когда линия перелома распространена на межвертельный уровень.

Рис. 1. Внутренний остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости с использованием проксимального интрамедуллярного гвоздя с блокированием

Рис. 2. Стержень Gamma, Stryker (США), применяемый для фиксации отломков при подвертельном переломе бедра

В большинстве случаев при переломах диафиза бедра применяют оперативное лечение. Очень важно, чтобы хирургическое вмешательство было проведено в ближайшие 24 часа после того, как пациент получил травму.

Интрамедулярный остеосинтез

Для лечения переломов диафиза бедра данный метод является наиболее эффективным.

Преимущества интрамедулярного остеосинтеза:

– меньшая травматичность с меньшим повреждением четырёхглавой мышцы бедра;

– относительно низкий процент гнойных отложений;

– снижение кровопотери и сохранение периостального кровоснабжения бедренной кости за счёт закрытой репозиции с последующим внеочаговым введением интрамедулярного фиксатора.

Рис. 1. Стержень Gamma 3

Stryker (США)

Рис. 2. Система интрамедулярных стержней Т2

Stryker (США)

Рис. 3. Система интрамедулярных стержней Т2, Stryker (США)

(для лечения сложных переломов длинных трубчатых костей)

Антеградное введение интрамедулярного стержня

Данный метод лечения перелома диафиза бедра проводится с использованием специального рентгенпрозрачного стола с возможностью скелетного растяжения, а также электронно-оптического преобразователя. Пациент может лежать либо на спине, либо на боку. Положение на боку является более удобным для определения места введения интрамедулярного стержня.

Использование современных блокирующихся интрамедулярных систем осуществляется без тщательного рассверливания костномозгового канала с установкой стержня большого диаметра, тесно контактирующего с бедренной костью на всём протяжении.

Блокирование интрамедулярных стержней при лечении перелома диафиза бедра применяют для избежания дислокации отломков по длине и ротационных смещений.

Ретроградное введение интрамедулярного стержня

Данный метод лечения перелома диафиза бедра основан на введении интрамедулярного стержня через коленный сустав. Преимущество метода заключается в лёгкости определения точки введения интрамедулярного стержня.

Фиксация металлическими пластинами

Применение данного метода лечения перелома диафиза бедренной кости позволяет добиться анатомического вправления костных фрагментов, а также помогает избежать дополнительной травматизации проксимального и дистального отделов бедренной кости.

Возможно применение не только широкого доступа, но и малоинвазивной установки импланта. Малоинвазивная установка импланта позволяет в большей степени сохранить кровеносное обеспечение костных фрагментов, при этом необходимо наличие специального операционного стола и электронно-оптического преобразователя.

Существуют понятия абсолютной и относительной стабильности фрагментов.

При абсолютной стабильности фрагментов подвижность на уровне перелома при физиологической нагрузке отсутствует. В данном случае применим принцип minimax, заключающийся в достижении максимальной стабильности при минимальной фиксации, однако для этого требуется проведение не менее 4-х шурупов в каждый основной фрагмент.

При относительной стабильности фрагментов подвижность между отломками в процессе физиологической нагрузки является контролируемой. Показания: внесуставное расположение зоны перелома, достаточное качество костной ткани, сложные переломы с наличием множества фрагментов. В таких случаях:

– в каждый фрагмент вводят 3-4 шурупа;

– длина фиксатора превышает протяжённость зоны перелома в 2-3 раза;

– отсутствуют какие-либо шурупы в зоне перелома, что позволяет избежать контролируемой подвижности отломков.

Рис. 4. Широкая прямая LCP-пластина, титановый сплав

Поскольку пластина имеет большую длину, то возникает необходимость в использовании малоинвазивной техники, позволяющей сохранить надкостницу при закрытом подмышечном введении имплантата. Для данных целей современные пластины представлены погружным стержневым аппаратом с возможностью блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что обеспечивает наличие промежутка между пластиной и костью, благоприятно влияющего на кровообращение кости и заживление перелома.

В некоторых случаях переломы диафиза бедренной кости сопровождаются переломом шейки. Для стабилизации костных фрагментов можно использовать:

– интрамедулярные стержни (фиксация шейки шурупами);

– интрамедулярные стержни с бедренным винтом (Gamma-nail, PFN);

– интрамедулярные стержни с антиротационным механизмом (PFNA).

Рис. 5. Интрамедулярные стержни

Рис. 6. Проксимальный бедренный антиротационный стержень PFNA, длинный, титановый сплав

Рис. 7. Проксимальный бедренный антиротационный стержень PFNA, короткий, титановый

При использовании PFNA и PFN исключена ротационная нестабильность фрагментов шейки бедренной кости.

Дистальный (нижний) отдел бедренной кости состоит из мыщелков бедренной кости и надмыщелковой области (метаэпифиза бедренной кости). Переломы метаэпифиза бедренной кости называют надмыщелковыми.

Лечение

Лечение переломов дистального метаэпифиза бедра возможно как консервативным, так и оперативным методами.

Остановимся подробнее на оперативном методе лечения переломов дистального метаэпифиза бедра.

Главные преимущества оперативного лечения:

– более точная репозиция;

– восстановление биомеханической оси.

Также очень важным моментом является то, что пациент уже после проведения операции может начинать движения в коленном суставе благодаря тому, что костные отломки скреплены винтами либо пластинами и винтами (остеосинтез). В ходе операции очень важную роль играет максимальная точность восстановления суставной поверхности, чего можно достичь с помощью артроскопии. Данный метод проведения операции является менее травматичным, не требующим вскрытия коленного сустава. При проведении артроскопии врач производит маленький разрез длиной около 1 см, через который вводит мини-видеокамеру.

При проведении остеосинтеза пластиной и винтами необходимо произвести более длинный разрез. Благодаря современным пластинам и винтам появилась возможность проведения остеосинтеза малоинвазивным путём, производя несколько маленьких разрезов. Операция проходит под обязательным рентгенологическим контролем для оценки точности сопоставления отломков. Выделяют пластины без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины.

Рис. 1. Пластина с угловой стабильностью для остеосинтеза дистального метаэпифиза бедра

Рис. 2. Дистально-латеральная бедренная LCP-пластина, титановый сплав